(नियम १० को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
स्वतन्त्र पत्रकारको लागि दरखास्त

श्री महानिर्देशकज्यू,
प्रेस सूचना विभाग,                                                                         फोटो
काठमाडौं ।

स्वतन्त्र पत्रकार भई काम गर्न इच्छुक भएकोले निम्न कागजात समेत संलग्न गरी दुई प्रति
फोटो र रु. १।– को टिकट टाँसी यो दरखास्त पेश गरेको छु । मेरो नाउँमा स्वतन्त्र पत्रकारको
प्रमाणपत्र पाउनको निमित्त अनुरोध गर्दछु ।

संलग्न कागजातहरूः–
१. नियम १४ बमोजिमको शैक्षिक योग्यताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि
२. नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि
३. व्यक्तिगत विवरणको फाराम
४. दरखास्तवालाको अनुभव ।

दरखास्तावालाको,–
सही ः–
नाम ः–
ठेगाना ः–
(क) स्थायी ः–
(ख) अस्थायी ः–

मिति ः